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我想在2030年,消灭这种有史以来杀人最多的传染病
2019-11-14 08:23

我想在2030年,消灭这种有史以来杀人最多的传染病

本文来自公众号:我是科学家iScientist(ID:IamaScientist),作者:桓世彤,题图来自:东方IC


“结核病”,大家一定听说过。它是人类历史上最难应对的传染病之一,患者会承受巨大痛苦,甚至危及生命,我们熟悉的鲁迅、林徽因,都是因感染结核病去世的。除了医学,从“公共卫生”角度出发,可以消灭结核病吗?比尔及梅琳达·盖茨基金会北京代表处高级项目官桓世彤带来分享《全球20亿人携带结核菌,我的工作是拆掉这些“定时炸弹”》。


桓世彤演讲视频:




以下为桓世彤演讲实录:


大家好,我是桓世彤。我做过临床医生,也做过公共卫生官员,目前在盖茨基金会,主要工作是和结核病作斗争。


有些敌人我们能看见,比如雾霾,我们看见就知道天不好,可能对身体有害;有些敌人我们看不见,比如病菌,其实也能危害人体健康。如果我们能看见这些这些病菌,我们就会知道,除了军队,还有一支公共卫生的队伍在保护大家的安全。


中国结核病每年的发病率,基本上是每10万人里会有60人得病;但在同样是金砖国家的南非,每10万人里差不多会有600人得病。也就是说,中国疾控系统的工作,让我们得病的危险性降低到开普敦的1/10。



结核病可能是人类最古老的传染病了。有证据显示,7万年前,人类还未走出非洲,结核病就已经出现了。



通过基因测序,我们了解到,结核病最早是通过动物传染给人的。直到现在,牛结核依然可以人畜共患。


一个几万年前的疾病,现在许多人又没有听说,是不是代表着它已经被消灭了呢?


其实不然。



左边的数字是130万,是全球每年因为结核病死亡的人数。也就是说,每一分钟,就有三个人因为结核病离开了我们。如果单纯地从致病危害来看,结核病致死的人数是所有传染病当中的第一名。


中间的数字是1000万,是结核病全球每年发病人数。


右边的数字是20亿。也就是说,全球70亿人中差不多有1/4体内隐藏着活的结核菌,一生中可能有5%~10%的机会变成结核病人。


结核病跟我们共处了很久,也造成了巨大的危害,但19世纪以前人们甚至不知道它的存在。最主要的原因是,结核菌是一个很狡猾的生物,它没有很典型的症状,可以在除了头发以外的全身各个组织引起疾病。



比如说,它可以引起咳嗽,可以引起脑膜炎,可以引起淋巴结肿大,也可以引起佝偻病。



1882年,德国科学家科赫(Robert Koch)提出了一个理论,他认为所有的传染病一定有致病细菌,有细菌就一定可以通过科学方法培养,而且打到动物体内就一定可以让动物得相同的疾病。他用这种办法发现了结核菌,并获得了当年的诺贝尔奖。



这就是结核菌的真面目。第一张图是培养皿中培养出的细菌菌落,肉眼就可以看得到;第二张是光学显微镜底下的图像,可以看到一条一条的弯弯曲曲的物体;第三张是电子显微镜下放得很大的图像,像小木棍一样的物体就是结核菌。


结核菌为什么能造成如此大的危害?


这是因为结核菌有三大技能。



第一,空降。结核病是一种空气传播的疾病,结核病人可以通过咳嗽、打喷嚏和吐痰把细菌传播到空气中。现在城市里面有许多公共交通,人群非常密集,因此控制结核病的传播非常重要。


第二点,潜伏,我本人称它为“装死”。结核菌进入体内不会马上致病,而是要先探查一下人体的免疫抵抗力。如果人体免疫力很强,结核菌就进入休眠状态,这是由于它跟人相处历史很长,所以只要不造成危害,免疫系统就允许它与我们共存;但是如果免疫力较低,比如年纪大了,生病了,免疫力降低,结核菌就会马上繁殖致病。


第三点,迭代。“没有杀死你的,只会让你变得更强大”,这句话在公共卫生和结核病防治领域也适用。也就是说,一定要把病人治好,要不然病人体内的结核菌就会通过变异产生耐药。



结核菌的发现者科赫认为,19世纪结核菌对人类的危害甚至比鼠疫和霍乱都要厉害。那时候,欧洲差不多1/7的成年人都死于结核病。


我们了解了结核病,也知道了它的危害,下一步当然就是预防和消灭。



我们首先想到的是疫苗。实际上,现在所有的中国儿童在出生的时候都会打两针,一针是预防乙肝的乙肝疫苗,一针是预防结核病的卡介苗。我们过去有很多关于卡介苗的宣传画,但是它真的能预防结核病吗?


实,卡介苗不能够真的预防结核病发病,但仍有必要接种。


我从医学院毕业去做临床医生的时候,接诊了一个河北的小女孩,她得了一种比较罕见的结核病——结核性脑膜炎(致死率差不多50%)。她的颅压非常高,而且经常会头痛,只能卧床休养。她的治疗也比较痛苦,每个礼拜我都要把她带到医务室做腰椎穿刺,测一测颅压,然后从腰椎把药打进去。我看到孩子非常抑郁,就想有没有办法能缓解她的痛苦,所以我就送给她一套《阿拉蕾》的漫画书。小女孩看书的时候,显得很坚强。等她出院的时候,居然画了一幅画给我,她说一定要像小绿老师学习,去坚强地面对病情。


为什么孩子会得这么严重的疾病?其实最主要的原因就是没有接种卡介苗。卡介苗虽然不能预防结核病发病,但是可以预防非常严重的结核病,因此接种还是很有意义的。


我在临床上接诊了几百个病人,也接触到一些病情严重的孩子,我就想有没有办法可以真正地消灭这种疾病,使我不再看到这些孩子受苦?这个就不是一个临床医生能解决的问题了,所以我就走到公共卫生领域,考虑如何有规划地控制结核病。



既然疫苗暂时没办法消除结核病,我们就找了一条更艰辛、更困难的路,就是以最快速度发现结核病人,并给他最好的治疗,从而避免结核菌的传播。


从1990年到2010年,我们都是用显微镜检测来发现病人,然后给病人服用国家免费提供的板式药。


结核病病人要吃六个月的药,但是一两个月症状就会缓解,继续服药反而会出现身体发痒、肠胃不适等副作用,因此很难坚持下去。然而一旦停药,就会形成很严重的耐药,需要再治两年,而且治愈率很低。


由于担心病人自行停药导致耐药,医生还进行了相应的管理。过去乡村医生会到病人家里,“送药到手,服药到口,服完再走”,在那个时候起到很好的作用。


了解防治规划是否有用,是公共卫生领域一件很重要的事情。也就是说,我们历经艰辛,但是否能真正转化成对老百姓有保护作用的成果?



由于结核病是一种重要的疾病,所以中国每10年会做一个全国性的结核病流行病学调查。最近三次数据显示,中国结核病的发病率不断下降,特别是2000年到2010年,发病率降低了一半。


但是这10年也是中国经济发展很好的时候,那到底是公共卫生系统工作有效,还是经济的发展造成的改善?


我们在调查的时候也会考虑这个问题,会问病人:你知道自己有结核病吗?其实即使不知道,通过筛查也可以发现。但是大家看到,图中降得最快的是蓝色的部分,意味着已知结核病患者被治愈,而逐渐变少,这就是我们卫生系统起到的作用。


新病人没有明显下降,这是由于全球20亿的感染人群会慢慢发病,而现在没有好的疫苗,但是我们好的规划能保护我们避免被结核病人传染。


我们做了10年的工作,降低了一半的疫情,但是同时也发现,我们的敌人变得更狡猾了,我们遇到了一个新的挑战——耐药结核病。


现在中国差不多每10个结核病人里,就有一个耐药的结核病人。


2010年的时候,在最顶尖的医学杂志《柳叶刀》上,发表了一篇文章,内容是研究者们在印度和巴基斯坦发现了一种超级耐药菌NDM-1,对当时所有的抗生素都产生了耐药性,让各国都很紧张。


那么,超级耐药菌和耐药结核病哪个更厉害?



致病人数方面,NDM-1每年有几百人发病,而耐药结核病每年有50万人发病。


感染途径方面,超级细菌只危害免疫特别差的住院病人,而耐药结核病通过空气就能传播,一个没经治疗的病人,一年内大约可以传染15个人。


治疗方面,超级耐药菌虽然在发现的时候无药可治,但是只要开发出一种有效的抗生素,两周时间就可以把病人治好。但耐药结核病最少需要有3到4种新药,而且目前最短的疗程也要6个月,有时可以长到24个月。


所以对比来看,耐药结核菌实际上是一个更危险的存在,我们一定要找到一个更好的解决方案。


在过去的10年里面,盖茨基金会和国家卫健委(过去的卫生部),还有中国疾控中心一直在努力,想创建一个全新的结核病控制模型,能够真正解决耐药的问题。



模型包括了政府的政策和经费支持,快速诊断工具,病人管理和创新治疗方案。过去两个月才能诊断的耐药结核病,现在两个小时就可以诊断出来;过去病人要吃一把药,现在只要吃三四片就可以。



除此之外,过去医生要到病人家里监督病人服药,而现在我们有一个电子药盒,每次拿药就能记录。每月复诊的时候,医生就可以看到病人真正的服药情况,针对性地进行健康教育,让他了解到自己的病情。


我们的模型在浙江、吉林、宁夏三个省服务9000万人,取得了很好的效果。


我印象最深的是,有一次我去宁夏,见到了患有耐药结核病的一家三口,一个妈妈,她的女儿,还有女儿的表姐。妈妈很早之前就得病了,为了治病家里借了5万块钱。后来通过项目筛查,发现她女儿和女儿表姐也得了同样的病,但是她们家不太可能再借到另外10万了。我们采取了新的防控模式,我们及早发现了病人,给她们提供了免费的治疗,民政部门还给她们每人每年3000块钱的补助。虽然耐药结核病只有50%的治愈率,但是这一家三口全都治好了,而且没有负担新的外债。我们去采访的时候,看到她们都非常高兴,我就也很高兴。


宏观层面,我们可以看到疫情的下降;微观层面,我们看到一个个家庭得到了保护。


结核病防治其实在全球也有一个目标:2030年消除结核病。



图中描述了结核病发病人数在三种场景的变化。


最上面的虚线,代表着现在全球结核病的年递降率只有2%,按照这个趋势,我们可能要100年才能消除结核病。第二条线,代表着中国用新的模型将现有工具用到最好,可以达到接近10%的递降率,但也不能完成2030年的消除目标。如果想在那个时候完成,我们必须要达到17%的递降率,就需要新的工具引入,包括保证不发病的疫苗,2个月就能治好结核病的方案,更好的保护措施等等。



前面讲了电子药盒,但是现在的药盒每个月还是要让病人带到医院来看看,我们希望能够进行创新,通过无线的传输让医生随时了解到病人的服药情况。我们也跟杭州的企业研发了新一代的分子诊断工具,预计在今年年底或明年年初上市。另外,我们跟北京市政府还有清华大学成立了国内第一家非盈利的全球健康药物研发中心,它会研发结核、疟疾等公共卫生药物。目前,它有一个很好的结核病药物的研发生产线,而且明年就会有一个结核病的药品进入临床实验。



我希望通过跟国内伙伴的努力,在未来5到8年,会有更好的诊断工具、药物甚至疫苗帮助中国消灭结核病,也帮全球来解决这个问题,谢谢大家。



本文来自公众号:我是科学家iScientist(ID:IamaScientist),作者:桓世彤

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